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新农村合作医疗保险公示
本篇发布于:2009年1月12日  共点击:2621 次
 

一、补偿起付线与封顶线

1.对参合人员个人门诊费用的补偿,封顶线标准继续按照徐政办发[2007]186号文件规定执行。

2.对参合人员在本地镇卫生院和县级定点医院住院治疗费用的补偿设起付线,起付标准分别为200元和300元。

3.参合人员年度补偿封顶线提高到8万元。

4.参合人员在年内多次住院的,个人只承担一次起付线的费用。

二、补偿标准

1.对参合人员在本地镇、村定点医疗机构门诊治疗产生的可补偿费用,按30%比例补偿,镇村两级定点医疗机构门诊补偿资金实行按实际参合人数人均25/人年标准总额预付制,总额预付,指标控制,实报实销,县级统筹,根据实际情况,适时推行按付费项目补偿的机制。

 2.对参合人员在本地镇卫生院(社区卫生服务中心)住院治疗产生的费用,可补偿部分按55%比例补偿;

3.对参合人员在本地县级定点医院住院治疗产生的费用,可补偿部分按45%比例补偿;

4.对参合人员在外出务工地(徐州市外)镇以上医院住院治疗产生的费用,可补偿部分按45%比例补偿(无起付线);

5.对参合人员转诊到徐州市市级定点医院或市外医院住院治疗产生的费用,可补偿部分实行分段累进补偿(无起付线);

15000元及以下部分,按40%比例补偿;

25000-≤10000元的部分,按50%比例补偿;

310000-≤30000元的部分,按60%比例补偿;

430000-≤50000元的部分,按70%比例补偿;

550000元以上部分,按80%比例补偿;

6)因各种原因住院费用实际补偿低于35%的,按35%比例给予保底补偿。

6.对参合人员未办理转诊手续自行到徐州市市级医院或市外医院住院治疗产生的费用,可补偿部分按30%比例补偿。

7.建立自律机制,各定点医疗机构要严格按照新型农村合作医疗制度规定,规范管理和医疗服务行为,切实提高医疗质量。为加强基金支出管理,预留各级定点医疗机构5%的补偿金作为医疗服务质量保证金,每半年根据考核评定结果兑现预留保证金。

三、就诊与费用报销

1.市、乡、村非营利性医疗机构经卫生行政部门核准,符合条件的可做为新型农村合作医疗试点定点医疗单位。对参加新型农村合作医疗试点的农民实行凭证就诊、异地转诊、分级管理的办法。
2.
参加新型农村合作医疗者,在定点卫生室和各乡镇卫生院就诊的,门诊费用按比例直接减免;在各乡镇卫生院以上医疗单位住院所用医疗费用实行个人先交费后分段累计报销的办法。

四、合作医疗就诊制度

1.实行《合作医疗证》制度。各乡镇农民参加合作医疗以户为单位,由合作医疗办公室发给《徐州市新型农村合作医疗证》。各乡镇农民在村卫生室、本乡镇卫生院就诊、须持《合作医疗证》方可按规定享受合作医疗待遇。参加合作医疗的病人可以选择定点村卫生室或乡镇卫生院的门诊就诊。需住院的可直接选择徐州市区新农合定点医疗机构住院治疗。
2.
病人应否住院,由医院临床医生根据病情确定,辅助检查要根据病情实际确定。严禁乱检查乱用药,浪费卫生资源。
3.
因病情需要转到外地三级以上医院住院的病人,须经市级医院写出转院证明,到市合作医疗办公室报批,经核实、批准后转院方可享受报销待遇。出院后凭合作医疗证、转院证明、出院证明、病历复印件、费用一日清单、医药费发票、身份证到市级转出医院合作医疗办公室办理报销手续,门诊医药费不予报销。
4.
参加合作医疗的人员外出打工期间在当地二级或二级以上合作医疗定点医疗机构住院治疗,需在住院3日内向市农合办备案登记(可由病人家属代办或电话通知),出院后可凭打工证明、合作医疗证、医药发票、处方(或用药清单)、病历(复印件)到归属地农合办办理报销手续。

4.不属报销范围的:
1
、按规定不能报销的医疗项目、检查、药品及其他费用严格按照《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2007版)》执行。
2
、未经批准到非指定医疗机构就诊或未经批准自行转诊治疗的医疗费用(患急症者,需在住院后3日内告知市农合办)。
3
、因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、工伤、交通肇事、意外伤害等造成的医药费用。
4
、无《新型农村合作医疗证》者。
5
、住院病人,经会诊后决定出院而未出院的,自接到出院通知后的一切费用自理。
6
、服务项目类别
1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;
2)出诊费、救护车费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务费。

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